Pflegebedürftig - was zu beachten ist, wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt

Wer pflegebedürftig wird, kann Leistungen der Pflegeversicherung beantragen. Doch wann liegt Pflegebedürftigkeit vor? Wie wird Sie ermittelt?

Auf einen Blick

Wenn Menschen voraussichtlich mindestens sechs Monate in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten gesundheitlich beeinträchtigt sind und deshalb pflegerische Unterstützung durch andere Menschen benötigen, sind sie pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung. Dann können sie Pflegeleistungen in Anspruch nehmen.

Die Maßnahmen und Leistungen der Pflegeversicherung sollen pflegebedürftige Menschen unterstützen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen zu können.

Durch eine Untersuchung, die sogenannte Pflegebegutachtung, wird ermittelt, ob und wie stark eine Person pflegebedürftig ist und wie lange die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich anhalten wird.

Es werden dabei körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen berücksichtigt.

Wann sind Menschen pflegebedürftig?

Pflegebedürftig kann jeder Mensch werden. Als pflegebedürftig gelten Personen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten auf die Hilfe anderer angewiesen sind. Dabei kann es sich um körperliche, kognitive oder psychische Einschränkungen handeln. Damit Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, müssen die Beeinträchtigungen voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern. Zudem müssen sie in einer bestimmten Schwere vorhanden sein.

Wie werden Pflegeleistungen beantragt?

Gesetzlich Versicherte müssen Leistungen der Pflegeversicherung beim Träger der Pflegeversicherung – der jeweiligen Pflegekasse – beantragen. Die Pflegekassen sind bei den Krankenkassen eingerichtet. Der Antrag kann auch telefonisch gestellt werden. Neben den Betroffenen selbst können auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Freunde und Bekannte bevollmächtigt werden, den Antrag einzureichen.

Gesetzlich Versicherte müssen Leistungen der Pflegeversicherung beim Träger der Pflegeversicherung – der jeweiligen Pflegekasse – beantragen.

Ist der Antrag gestellt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter damit, festzustellen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Privat Versicherte stellen ihren Antrag bei ihrem Versicherungsunternehmen. Die Versicherung wird dann Gutachterinnen oder Gutachter des Medizinischen Dienstes „MEDICPROOF“ damit beauftragen, das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit zu prüfen.

Antrag auf Pflegeleistungen: wie schnell wird entschieden?

Anträge auf Pflegeleistungen müssen laut Gesetz regelmäßig innerhalb von 25 Arbeitstagen bearbeitet werden. Unter bestimmten Voraussetzungen muss die Begutachtung innerhalb einer Woche oder binnen zwei Wochen durchgeführt werden. Ersteres ist der Fall, wenn sich der Antragsteller oder die Antragstellerin im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und:

  • die weitere Versorgung der oder des Pflegebedürftigen sichergestellt werden muss.
  • eine Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde.
  • eine Freistellung nach dem Familienpflegezeitgesetz mit dem Arbeitgeber vereinbart wurde.

Eine Begutachtungsfrist von einer Woche greift ebenfalls bei Aufenthalten in einem Hospiz oder einer ambulanten palliativen Versorgung des Antragstellers.

Eine Begutachtungsfrist von zwei Wochen gilt für Antragstellerinnen und Antragsteller, die sich in häuslicher Umgebung befinden und nicht palliativ versorgt werden, wenn die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.

Was sind die Pflegegrade?

Welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ergibt sich aus dem festgestellten Pflegegrad. Welcher Pflegegrad vorliegt, hängt davon ab, wie schwer die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person sind.

Welcher Pflegegrad vorliegt, hängt davon ab, wie schwer die Beinträchtigungen der pflegebedürftigen Person sind.

Der jeweilige Pflegegrad wird in einem Begutachtungsverfahren aufgrund eines fachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Dieses ist für alle Gutachterdienste verbindlich in den bundesweit einheitlich geltenden Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen (Begutachtungs-Richtlinien) geregelt. Dabei werden die Beeinträchtigungen der Betroffenen in verschiedenen Bereichen anhand eines Punktsystems bewertet. Diese Bereiche werden als Module bezeichnet. Insgesamt gibt es sechs Module. Sie befassen sich zum Beispiel mit Fragen der Mobilität, mit geistigen und kommunikativen Fähigkeiten, dem Thema Selbstversorgung oder der Gestaltung des Alltagslebens. Die Punktwerte der einzelnen Module fließen mit unterschiedlicher Gewichtung zu einer Gesamtpunktzahl zusammen. Der Gesamtwert steht für den jeweiligen Pflegegrad.

Wichtig zu wissen: Nicht in jedem Fall entscheidet die Gesamtpunktzahl über den Pflegegrad. So können manche Pflegebedürftige aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, ohne dass die eigentlich erforderliche Gesamtpunktzahl erreicht wurde. Solche besonderen Bedarfskonstellationen werden in den Begutachtungs-Richtlinien genauer beschrieben.

Im Rahmen der Begutachtung wird nicht nur ermittelt, welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt, sondern es werden auch Informationen zu weiteren Leistungen (Prävention, Rehabilitation, Pflegehilfsmittel) gesammelt und daraus Empfehlungen abgeleitet.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Referat 524 „Nationales Gesundheitsportal“ (03.05.2021), https://gesund.bund.de/pflegebeduerftig-was-nun (Stand: 12.09.2021)